Фонд соціального страхування
від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України

Відділення виконавчої дирекції Фонду в
__________________________________
(район, місто)
__________________________________
(область)
ДОВІДКА
про відсутність заборгованості
Видана ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(повне та скорочене найменування юридичної особи або прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи)
Номер страхового свідоцтва

Дата набуття статусу страхувальника . . р

Код за ЄДРПОУ (для юридичних осіб)

Ідентифікаційний номер (для фізичних осіб)
Паспорт серія номер Дата видачі . . р

(ким виданий)
Продовження додатка 12

Код основного виду економічної діяльності за КВЕД . .

Місцезнаходження (місце проживання)________________________________________
__________________________________________________________________________

Згідно з актом перевірки (звірки заборгованості) №_____________ від ___.___.200__
заборгованості перед Фондом немає.
На підставі________________________________________________________________
(причина зняття з обліку)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(скорочене найменування юридичної особи або прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи)
Дата видачі довідки ”____”____________ 200__ р.

Начальник відділення
виконавчої дирекції Фонду ___________ _________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
М.П.
Спеціаліст відділення
виконавчої дирекції Фонду ___________ _________________
(підпис) (прізвище, ініціали)

Начальник управління обліку
страхувальників та забезпечення надходження доходів Н. Зеленська