Складається наростаючим підсумком з початку року і подається робочим органам виконавчої дирекції Фонду
щоквартально до 20 квітня; 20 липня; 20 жовтня; 25 січня.
Код ЄДРПОУ____________________Код за КВЕД________ Обрана система оподаткування________________________________
N страхового свідоцтва страхувальника _______________________N п/рахунку_______________________
Назва банку ________________________________ Код банку________
Страхувальник________________________________________
Місцезнаходження (місце проживання) ___________________________Телефон____________

Розрахункова відомість
про нарахування і перерахування страхових внесків та витрачання коштів
Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві
та професійних захворювань України
за _________ 200_ року
Установлені строки отримання заробітної плати _____Страховий тариф_____%
1. Загальна сума виплат, на які нараховуються страхові внески (грн.)
1 квартал (за місяцями) 2 квартал (за місяцями) 3 квартал (за місяцями) 4 квартал (за місяцями) Усього з початку року



Разом
2. Розрахунок страхових внесків до Фонду (грн.):
№ рядка Сума всього Показники № рядка Сума всього
1 Кошти на початок року 16
сума несплачених платежів заборгованість за Фондом
Нараховано Зараховано витрат із соціального страхування:
2 На початок періоду На початок періоду 17
3 За звітній період (за місяцями) За звітній період (за місяцями) 18
1-й місяць 1-й місяць
2-й місяць 2-й місяць
3-й місяць 3-й місяць
4 Разом (2+3) Разом (17+18) 19
З них фактично виплачено: 19а
5 Донараховано при прийнятті звітності Перераховано:
6 Нараховано за актами , усього На початок періоду 20
За звітний період (за місяцями) 21
1-й місяць
у тому числі: 2-й місяць
3-й місяць
Разом (20+21) 22
7 - не прийнято до заліку витрат Перераховано за актами 23
8 - донараховані суми страхових внесків у тому числі:
9 - пені - не прийнято до заліку витрат 24
10 - штрафу - донараховані суми страхових внесків 25
- пені 26
11 Отримано від Фонду на поточний рахунок - штрафу 27
Усього зараховано і заплачено (16+19+22+23) 28
12 Списано заборгованості Сума несплачених платежів (14–28) 29
13 Списано пені, штрафів у тому числі:
14 Усього належить до сплати (1+ 4+5+6+11-12-13) недоїмка зі сплати страхових внесків 30
пеня, штрафи 31
15 Залишок заборгованості на кінець звітного періоду за Фондом сума страхових внесків, строк сплати яких не настав (поточна заборгованість) 32
заборгованість зі сплати страхових внесків, пов'язана з несвоєчасною виплатою заробітної плати 33
Продовження додатка 11
3 .Середньооблікова кількість штатних працівників (осіб)
за 1 квартал за 1 півріччя за 9 місяців за рік


4. Фонд оплати праці (грн.)
1 квартал 2 квартал 3 квартал 4 квартал Всього з початку року


5. Сума заборгованості з виплати заробітної плати на кінець звітного періоду (грн.)
за 1 квартал за 1 півріччя за 9 місяців за рік


6. Витрати з коштів Фонду з початку року (грн.)*
Найменування витрат Код рядків Кількість потерпілих Фактична кількість днів виплат допомоги Сума всього
Допомога у зв’язку з тимчасовою непрацездатністю до відновлення працездатності або встановлення інвалідності 34
Витрати на поховання потерпілого 35 х
Страхова виплата потерпілому в розмірі його середньомісячного заробітку при тимчасовому переведенні потерпілого на легшу роботу 36 х
Інші витрати 37 х х
Разом (34+35+36+37): 38 х х
* Суми витрат зменшуються на суми витрат, які не прийняті до заліку в звітному році

Керівник
(підпис) (прізвище та ініціали)
МП Головний бухгалтер
(підпис) (прізвище та ініціали)
"____"_____________200__р.

Прийняв звіт "____"________200__р.
(підпис) (прізвище та ініціали)

Начальник управління обліку
страхувальників та забезпечення надходження доходів Н. Зеленська